FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LOS SARCOMAS DE PARTES BLANDAS PEDIÁTRICOS
RISKS FACTORS ASSOCIATED TO PEDIATRICS SOFT TISSUE SARCOMAS.
Josep Ferrís I Tortajada, Juan Antonio Ortega García***, Juan A. López Andreu**, Octavio Berbel Tornero***, Júlia Garcia i Castell*, Ester Llinares Riestra, Joaquín Aliaga Vera.
Rev Esp Pediatr 2001;57:445-457.
Objective: The aim of this article is to divulge among paediatricians the risk
factors (RF) associated with soft-tissue sarcomas (STS) to facilitate its
prevention and early diagnosis.
Material and methods: Bibliographical systematic review of the last 30 years
obtained principally from the Medline and supplemented by the Science Citation
Index and Embase data bases, were included. The search profile was “paediatric
and adult soft tissue sarcoma” and “risk factor”. The most important works
were selected as well as the most relevant ones published earlier and quoted in
the former.
Results: STS include an heterogeneous group of neoplasias, that constitute 7.4 %
of all cancers during the first two decades of life. The most frequent
histological types are Rhabdomyosarcoma
(40 %) and Fibrosarcoma (30 %). Epidemiological, clinical, immunological,
virological and genetic studies have identified diverse RF that determine
a major risk to develop STS during
both the paediatric and adult epochs. The principal RF are A) Constitutional: 1)
benign precursor injuries; 2) genetic syndromes (Li-Fraumeni’s syndrome,
Retinoblastoma, Neurofibromatosis type 1, Gardner's syndrome, among others); 3)
Immunodeficiencies; and 4) Other constitutional factors. B) Environmental: 1)
Ionizing and non-ionizing radiations; 2) occupational exposures; 3) Drugs; and
4) Other environmental factors (parental tobacco,
marijuana and cocaine consume).
Conclusions.
1) The aetiology of most STS is still unknown. 2) among constitutional RF stands
out Li-Fraumeni's syndrome, Neurofibromatosis Type 1 and
Immunodeficiencies. 3) Environmental RF include ionizing radiations;
occupational exposures to herbicides, dioxins and chloride of vinyl; as well as
parental consumption of tobacco, marijuana and cocaine. 4) Imaging surveillance
of high-risk paediatric population should be done with free-ionizing radiation
techniques. 5) Further research on other RF is essential to improve our
knowledge of STS biology and aetiology in order to implement an effective
prevention.
Key Words: Soft-tissue sarcomas. Risk factors. Paediatric population. Rhabdomyosarcoma. Fibrosarcoma. Li-Fraumeni's
syndrome. Neurofibromatosis
type 1. Immunodeficiency. Ionizing radiation. Occupational exposure.
Fundamento: El objetivo de este artículo es divulgar entre
los pediatras los principales factores de riesgo (FR) asociados a los sarcomas
de partes blandas (SPB) para facilitar su diagnóstico precoz y prevención.
Material
y método: Revisión
sistemática bibliográfica de los últimos 30 años obtenida principalmente del
Medline y complementada en el Science Citation Index y Embase sobre los FR
asociados a los SPB pediátricos. Se han seleccionado los trabajos más
importantes y de sus referencias se han recuperado los más relevantes de los años
previos a la búsqueda.
Resultados: Los SPB abarcan a un grupo heterogéneo de
neoplasias, que constituyen el 7.4% de todos los cánceres durante las primeras
dos décadas de la vida. Los dos tipos histológicos más frecuentes son el
Rabdomiosarcoma (40%) y el Fibrosarcoma (30%). Estudios epidemiológicos, clínicos,
inmunológicos, virológicos y genéticos han identificado diversos FR que
condicionan un mayor riesgo de presentar SPB durante la época pediátrica y
adulta. Los principales FR son A) Constitucionales: 1) Lesiones benignas
precursoras ; 2) Síndromes genéticos ( Síndrome de Li- Fraumeni,
Retinoblastoma, Neurofibromatosis Tipo 1, Síndrome de Gardner, y otros síndromes);
3) Inmunodeficiencias; y 4) Otros factores constitucionales. B)
Medioambientales: 1) Radiaciones ionizantes y no ionizantes; 2) Exposiciones
ocupacionales; 3) Fármacos; y 4) Otros factores medioambientales (consumo
parenteral de tabaco, marihuana y cocaína).
Conclusiones. 1) La mayoría de las causas de los SPB son todavía
desconocidas. 2) Entre los FR constitucionales destacan el Síndrome de Li-Fraumeni,
la Neurofibromatosis Tipo 1 y las Inmunodeficiencias. 3) Los factores
medioambientales más importantes son las radiaciones ionizantes; exposiciones
ocupacionales a herbicidas, dioxinas y cloruro de vinilo; y el consumo de drogas
recreacionales (tabaco, marihuana y cocaína) en los progenitores. 4) La población
pediátrica de alto riesgo para desarrollar SPB debe ser monitorizada con métodos
de diagnóstico por imagen que eviten las radiaciones ionizantes. 5) La
investigación de otros FR es fundamental para conocer mejor la biología y
etiología de los SPB y conseguir una prevención eficaz.
Palabras clave: Sarcoma de partes blandas. Factores de riesgo. Población pediátrica. Rabdomiosarcoma. Fibrosarcoma. Síndrome de Li-Fraumeni. Neurofibromatosis Tipo 1. Inmunodeficiencias. Radiaciones ionizantes. Exposiciones ocupacionales.
Los sarcomas de partes blandas (SPB) constituyen un
grupo heterogéneo de neoplasias originadas de las células mesenquimales, cuya
naturaleza multiestructural y funcional (tejido adiposo, fibroso, muscular
estriado y liso, sinovial, vasos sanguíneos, etc) determina las variaciones
fenotípicas de los diversos subtipos histológicos (1-4). Las células
mesenquimales están presentes en todas las regiones anatómicas y por ello los
SPB se pueden desarrollar en cualquier parte del organismo humano. (5-7)
En la Tabla I
están descritos los diferentes
tumores en sus formas benignas y malignas de cada tipo celular (1-8). No
obstante conviene matizar que los términos “benigno” y “maligno” no
corresponden siempre a su menor o mayor agresividad biológica con sus
correlaciones pronósticas (1,3,5,6,8). El grupo benigno puede ser fácilmente
tratado con una simple escisión (lipoma, leiomioma) o recurrir ferozmente con
infiltración local como sucede con la fibromatosis tipo desmoide. Similarmente
el grupo maligno abarca desde tumores de bajo grado, como el fibrosarcoma
infantil con escasa capacidad metastásica, hasta de alto grado como el
rabdomiosarcoma alveolar y el tumor neuroectodérmico periférico con gran
agresividad local y a distancia.
La incidencia de los SPB en la época pediátrica,
entendiendo como tal las primeras dos décadas de vida, es de 11 casos por millón,
representando el 7.4% del total de neoplasias (7,9). Los SPB pediátricos están
agrupados según la ICCC (International Classification of Childhood Cancer) en 5
subcategorías con los subgrupos e incidencias que están expuestos en la tabla
II (9,10). Como se puede observar los dos tipos más frecuentes corresponden al
rabdomiosarcoma (RMS) y al fibrosarcoma (FS), con casi el 40% y el 30% de los
casos respectivamente.
La mayoría de los diversos
tipos histológicos de los SPB se asocian con alteraciones cromosómicas
específicas que pueden ser utilizadas en algunos casos como ayuda o confirmación
diagnóstica (Tabla
III) (1-3,11-14). En ocasiones, por su localización inespecífica
y por la indiferenciación celular, plantean el diagnóstico diferencial con
otros tumores de partes blandas de células redondas o fusiformes, siendo de
gran ayuda la realización de las técnicas descritas en la Tabla IV (1,5,6,15).
El tratamiento es multidisciplinario con diversas combinaciones de cirugía,
poliquimioterapia y radioterapia. El pronóstico depende de la histología,
edad, localización, extensión y determinantes cromosómicos. La supervivencia
relativa para todas las variedades de SPB a los 5 años es del 71% para el
periodo de 1985-1994 con pequeños cambios respecto al periodo de 1975-1984
(5,9). Debido al escaso progreso real de los tratamientos empleados, el papel
decisivo de la prevención recupera mayor protagonismo. A pesar de ello la mayoría
de los esfuerzos económicos y humanos de la comunidad científica en general y
sanitaria en particular van dirigidos al tratamiento, relegando y olvidando la
parcela preventiva (16,17).
Como sucede con las restantes neoplasias humanas
pediátricas o adultas, los factores etiológicos de la mayoría de los SPB son
desconocidos (17,18). Pero estudios epidemiológicos, clínicos, inmunológicos,
virológicos y genéticos están logrando identificar
diversos factores de riesgo para desarrollar estos tumores (19,20). El
propósito del presente artículo es divulgar entre los pediatras los
principales factores de riesgo asociados a los SPB con la modesta intención de
que su conocimiento y difusión ayude al diagnóstico precoz y a prevenir
algunos casos. Para su realización nos hemos basado en el análisis bibliográfico
de los últimos 30 años obtenido principalmente del Medline y complementado con
el Science Citation Index y Embase, sobre los FR relacionados a los SPB en la
población pediátrica y adulta. Se han seleccionado los trabajos más
importantes y de sus referencias se han recuperado los más relevantes de los años
previos a la búsqueda. La decisión de englobar a la época pediátrica y
adulta obedece a los siguientes motivos: a) la escasez de trabajos de base
poblacional dirigidos a investigar las causas potenciales de los SPB en niños;
b) superponerse la 2ª década de la vida en el segmento pediátrico o de
adultos según el criterio variable de los investigadores; y c) los largos
periodos de latencia de algunos factores de riesgo, determinan que a pesar de
actuar en los primeros años de vida las neoplasias aparezcan después de los 20
años de edad. Por todo lo expuesto es conveniente y aconsejable que los
pediatras conozcan los FR más importantes asociados a los SPB (Tabla
V).
A. FACTORES CONSTITUCIONALES.
1 Lesiones precursoras. (1,5,8,19)
Como hemos comentado en la introducción y
reflejado en la tabla I
los
diferentes tipos de células mesenquimales desarrollan tumores específicos
benignos y malignos. Globalmente las variedades benignas son 5 a 7 veces más
frecuentes que sus equivalentes de SPB, pero habitualmente la gran mayoría de
las variedades malignas se originan en regiones anatómicas sin ninguna lesión
benigna preexistente. Muy raramente la transformación maligna de una tumoración
benigna puede estar desencadenada por el uso de radiaciones ionizantes, documentándose
casos de SPB (angiosarcomas, angioliposarcomas, angiofibrosarcomas, RMS, etc) a
partir de angiomas tratados con dicha modalidad (19).
Diversos síndromes de cáncer heredirario o
familiar se asocian a un mayor riesgo para desarrollar SPB junto con otras
variedades tumorales (Tabla
VI) (21-28). Los tumores benignos o malignos
incluidos en los síndromes genéticos de cáncer familiar presentan las
características descritas en la
Tabla VII (22,23). A continuación comentaremos brevemente los principales síndromes
de cáncer hereditario asociados a los SPB.
Fue inicialmente descrito en una revisión de 648
historias de RMS pediátricos, donde se encontraron a 4 familias con afectación
de hermanos o primos y en los antecedentes familiares casos de cáncer de mama y
otros tumores en adultos jóvenes (29). Además en las neoplasias se observó la
existencia de un patrón autosómico dominante. Desde su primera descripción se
ha demostrado este síndrome en diversos países y grupos raciales (30). Con la
experiencia de más de un centenar de familias el fenotipo tumoral se ha
ampliado a osteosarcomas, tumores cerebrales, leucemias, carcinoma
corticoadrenal, tumores de células germinales, melanoma, carcinoma pulmonar, gástrico,
pancreático y prostático (30-32). En los supervivientes de cáncer infantil
existe una mayor susceptibilidad a desarrollar segundos tumores especialmente en
las regiones irradiadas, siendo mayor el riesgo durante las dos primeras décadas
de vida (25-31). Entre las madres de pacientes afectos de SPB, osteosarcomas o
condrosarcomas, existe una mayor prevalencia a desarrollar cáncer de mama antes
de los 40 años de edad (31,32).
Uno de los componentes principales, pero no el único
como se creía inicialmente, es la presencia de mutaciones en el gen supresor
tumoral p53, localizado en el cromosoma 17 p13 en las líneas germinales de
algunas familias (31). Puede haber un subgrupo de familias con síndrome de Li-Fraumeni
con un patrón muy típico de cánceres: alta frecuencia de neoplasias múltiples,
osteosarcoma y tumores del sistema nervioso central, asociados siempre con
mutaciones específicas del p53 en las células germinales. A pesar de los
progresos en la biología molecular todavía no se conoce con exactitud el grado
de extensión, penetración y la contribución causal del gen p53 en la
etiopatogenia de este síndrome (32). No obstante la investigación y detección
del gen supresor tumoral p53 tiene implicaciones muy importantes en el origen,
monitorización y prevención futura de los miembros familiares afectos
(25,27,28,31,32).
En los supervivientes de la variedad hereditaria de
retinoblastoma, los SPB constituyen, después de los osteosarcomas, los tumores
que con mayor frecuencia se desarrollan como segundos tumores (33,34). Los SPB
se originan en exceso dentro de las regiones periorbitarias irradiadas pero
también en localizaciones distantes, como extremidades inferiores y pacientes
que no han recibido radioterapia (35). El gen supresor tumoral que está
implicado tanto en la génesis del retinoblastoma como en los SPB secundarios es
el gen del Retinoblastoma que está localizado en el cromosoma 13q14 (33-36).
Además, dicho gen supesor también está deleccionado o mutado en los tejidos
tumorales de algunos SPB esporádicos donde los subtipos morfológicos específicos
evidencian defectos genéticos, incluyendo translocaciones cromosómicas,
mutaciones puntiformes y pérdidas de alelos (34,36).
Otro síndrome hereditario autosómico dominante
asociado a un mayor riesgo de SPB es la neurofibromatosis tipo 1 (37). En la
población pediátrica se desarrollan con una frecuencia mayor de la esperada
RMS, fibrosarcomas y liposarcomas (37,38). Después de la 2ª década de vida
existe una mayor predisposición a aparecer sarcomas neurogénicos (38).
Esta modalidad de poliposis adenomatosa familiar
incrementa el riesgo a desarrollar un amplio espectro de tumores mesenquimales,
incluyendo a tumores desmoides, fibromatosis agresivas y más raramente
fibrosarcomas (39,40).
Los restantes síndromes reflejados en la Tabla VI
se presentan con menos incidencia que los comentados previamente, remitiendo a
los lectores interesados a la bibliografía específica (21-28,41).
En pacientes trasplantados, especialmente renales, recibiendo drogas inmunosupresoras se ha observado un mayor riesgo a presentar SPB como el segundo grupo de tumores más frecuentes después de los linfomas no Hodgkin (42). En los síndromes de inmunodeficiencias primarias congénitas también se ha demostrado una mayor frecuencia de los linfomas y de los SPB (43). Se ha publicado una mayor propensión a desarrollar SPB en los pacientes con leucemia linfoide crónica, asociación atribuida aparentemente a la inmunodeficiencia que genera este tipo de leucemia (44). También la inmunodeficiencia ligada al linfoma de Hodgkin y al no – Hodgkin puede contribuir a un excesivo riesgo de SPB como segundos tumores en los supervivientes a largo plazo de dichos linfomas (45). La variedad más frecuente de SPB en las inmunodeficiencias primarias y secundarias es el sarcoma de Kaposi (SK) (42-45).
La constatación de que los SPB junto con los
linfomas no – Hodgkinianos constituyen la gran mayoría de neoplasias
asociadas a las inmunodeficiencias, sugiere la gran importancia de los
mecanismos de inmunovigilancia intactos en la génesis y desarrollo de ambos
grupos de tumores (43,45).
4.
Otros
factores constitucionales.
Las alteraciones en la circulación linfática como
edemas y linfedemas crónicos, congénitos o secundarios a vaciamientos
ganglionares post-cirugía mamaria se relacionan con un mayor riesgo a
desarrollar SPB en dichas localizaciones (19,46). También se originan con mayor
prevalencia en las zonas subyacentes a ulceraciones tórpidas y crónicas (47).
Algunos trabajos han asociado el RMS infantil con
una historia materna de abortos, siendo el riesgo mayor a mayor número de
abortos (48). La interpretación de estos datos sugiere la existencia de un
factor de riesgo común de base genética o exógeno que transplacentariamente
afecta al feto en las primeras fases de la gestación (49). Otro factor de la
historia obstétrica encontrado en tres estudios epidemiológicos es el mayor
riesgo asociado con una edad materna superior a 30 años que curiosamente no se
observa en las mayores de 35 años (48,50,51).
Existen concordancia de la localización anatómica
de RMS pediátricos con malformaciones congénitas. En un estudio necrópsico de
115 niños y adolescentes con RMS, el 32 % presentaban una o más anomalías
congénitas subyacentes (52). Estos datos también apoyan la hipótesis de un
factor común como se ha mencionado con los abortos (9,52).
A. FACTORES MEDIOAMBIENTALES.
La exposición fetal intrauterina a rayos X diagnósticos
incrementa en dos veces el riesgo a desarrollar RMS infantil (53,54).
Globalmente una pequeña proporción de SPB son
inducidos por el uso de la radioterapia externa (54). En un estudio de cohortes
en registros de tumores se obsevó un incremento significativo de tumores
conectivos después de cáncer de mama, ovario, testicular, cuello uterino y
linfoma no-hodgkiniano, no siendo significativo en el linfoma de Hodgkin (55).
Sin embargo en estudios hospitalarios de cohortes sobre niños y adultos
tratados de enfermedad de Hodgkin, se encontraron riesgos mayores al esperado de
40 y 15 veces respectivamente, originándose el SPB sobre la región irradiada
(54,56).
Las mujeres irradiadas para cáncer de mama y
ovario, durante los primeros 10 años de evolución presentan un riesgo de 8 a
25 veces mayor al esperado de desarrollar SPB (57). También el riesgo de
desarrollar sarcoma uterino está incrementado en supervivientes de cáncer de
cuello uterino que han recibido radioterapia (58).
En niños diagnosticados de Retinoblastoma
bilateral o familiar y en miembros de familias con el síndrome de Li-Fraumeni,
se ha descrito un riesgo muy alto de desarrollar SPB radiogénicos después de
breves períodos de latencia de 4 a 6 años (59). En las diversas series de
pacientes irradiados y en los que aparentemente no coexiste una alteración genética,
los SPB se han presentado tras un periodo de latencia de 2 a 40 años y con un
tiempo medio de 8 a 10 años (60).
Los SPB secundarios a la radioterapia habitualmente
se diagnostican en estadíos más avanzados y con peor grado histológico que
los SPB espontáneos ( 61). En los SPB post-radioterapia se han descrito todas
las variedades histológicas, pero la más frecuente es el histiocitoma fibroso
maligno. Se han realizado muy pocos estudios para evaluar el riesgo de SPB según
la dosis total de irradiación administrada. En el seguimiento a largo plazo de
cánceres pediátricos, el 60% de los SPB se originaban dentro del campo de
radioterapia y el riesgo era 50 veces mayor al esperado cuando los pacientes habían
recibido dosis iguales o superiores a 50 Gy ( 62 ). También se ha sugerido que
el nivel de riesgo de segundos tumores podía ser más bajo en pacientes
tratados con megavoltaje que con ortovoltaje. Sin embargo la dosis total es más
importante que la modalidad de radioterapia utilizada.
El Thorotrast (dióxido coloidal de Thorio) era un
radioisótopo alfa emisor que se utilizaba para visualizar antiguamente el
sistema vascular (63). Fue abandonado en 1955 cuando se conoció su relación
causal con determinados tipos de cáncer, siendo el más frecuente el
angiosarcoma hepático (63). El riesgo de desarrollar cáncer hepático,
angiosarcoma y carcinoma, estaba relacionado con la dosis total recibida en el
tejido hepático, siendo el 30% a los 40 años en el grupo que había recibido más
de 20 cc ( = 30 rads por año) (63,64). El número de angiosarcomas inducidos
por el thorotrast se incrementó en las décadas de los 70-80, debido al efecto
acumulativo de los procedimientos diagnósticos con bajas dosis y a los
prolongados tiempos de latencia (63-65). También se describieron diversos tipos
histológicos de SPB en los granulomas secundarios a la inyección y/o
extravasación del radiofármaco (65). La administración diagnóstica o terapéutica
de otras sustancias radioactivas pueden inducir SPB en los lugares anatómicos
cercanos a su depósito, describiéndose sarcomas laringeos después del
tratamiento de hipertiroidismo con yodo-125, el cual liberaba mayores dosis
extratiroideas de radiación ionizante que el yodo-131 (66).
En algunos estudios sobre la exposición a campos
electromagnéticos de baja frecuencia y cáncer infantil se ha encontrado una
asociación directa, aunque no significativa, entre los SPB y la mayor exposición
domiciliaria a dichas radiaciones (67,68). En un estudio de cohortes sobre
trabajadores electricistas potencialmente expuestos a las radiaciones
electromagnéticas de baja frecuencia se evidenció un exceso de prevalencia de
SPB superior al esperado (69). La explicación sugerida por los autores consiste
en la inmunosupresión y disregulaciones hormonales ocasionadas por la
modificación del ritmo circadiano de la melatonina (69). Estos hallazgos han
sido documentados y reproducidos en animales de experimentación (68,69).
Los herbicidas derivados del ácido fenoxiacético, los clorofenoles y sus derivados, especialmente el 2,3,7,8 – tetradiclorodibenceno-para-dioxina (2,3,7,8 TCDD) o dioxina, han sido asociados a un mayor riesgo de SPB en poblaciones agrícolas, trabajadores de industrias manufactureras y de plásticos, áreas geográficas expuestas accidentalmente a fugas y entre los veteranos de la guerra del Vietnam (70-78). En Suecia, observaciones clínicas promovieron un estudio de casos controles donde se evidenció un riesgo 6 veces mayor de SPB asociado con la exposición ocupacional con ácido fenoxiacético y clorofenoles (74). Posteriormente otros estudios en diferentes países (Dinamarca, Escocia, Italia, Inglaterra, etc), han encontrado una relación directa entre trabajadores agrícolas y forestales, tanto hombres como mujeres, expuestos a dichas sustancias tóxicas y el desarrollo de SPB(75). También se han documentado dichas relaciones en granjeros y trabajadores de industrias manufactureras del ácido fenoxiacético, clorofenoles y dioxinas (71-73). No obstante estos datos no han sido reproducidos en otros trabajos sobre poblaciones potencialmente expuestas (79,80). Las razones de la inconsistencia de resultados en los estudios de poblaciones expuestas a los herbicidas fenóxicos y sus contaminantes pueden ser debidas a: gran diversidad de los derivados fenóxicos (en EEUU predomina el uso agrícola del ácido 2,4-diclorofenoxiacético, mientras que en Suecia el principal herbicida es el 2-metil-4-clorofenoxiacético); extensión e intensidad de la exposición; definiciones variables respecto a los SPB; errores en la memoria al recordar los casos; susceptibilidad individual; insuficiente tiempo de latencia; etc (81). La realización de estudios con la metodología e infraestructura necesaria para resolver estas hipótesis son extremadamente difíciles por la complejidad de los parámetros poblacionales, industriales, ocupacionales, clínicos, biológicos, toxicológicos y evolutivos (82).
La relación entre la exposición a la dioxina y
los SPB es más consistente. En un estudio en EEUU con más de 5.000
trabajadores se evidenció un riesgo tres veces mayor al esperado, incrementándose
a nueve veces entre las personas con más de 1 años de exposición y con 20 o más
años de latencia (83). En otro estudio de cohortes con más de 19.000
trabajadores de 10 países se encontró un riesgo seis veces mayor entre los
10-19 años de la exposición (84). También se ha descrito un mayor riesgo a
desarrollar SPB entre las poblaciones expuestas a dioxinas como resultado de
contaminaciones accidentales como las sucedidas en Seveso (Italia) y en Missouri
(EEUU) (76,85).
Durante la guerra del Vietnam, las tropas
norteamericanas utilizaron como exfoliente el herbicida “Agente Naranja”
compuesto de un 50% por el 2,4,5 – T (ácido 2,4,5- Triclorofenoxiacético) y
el restante 50% del 2,4-D (ácido 2,4 – Diclorofenoxiacético) (77). A pesar
de las dificultades en la verificación de la exposición se ha encontrado un
exceso de SPB entre los veteranos de guerra expuestos al herbicida (77, 78).
Otros pesticidas también han sido relacionados a
un mayor riesgo de SPB, destacando los insecticidas inorgánicos arsenicales
(especialmente con angiosarcomas hepáticos), los insecticidas
clorohidrocarbonados, hexaclorobenceno y productos organoclorados (86-88). La
exposición al cloruro de vinilo durante los procesos industriales de
manufacturación de plásticos de cloruro de polivinilo también se asocia a un
mayor riesgo de angiosarcomas hepáticos, precedidos por lesiones de fibrosis
hepática (86). La existencia de lesiones hepáticas precursoras también se ha
documentado en las exposiciones a compuestos inorgánicos arsenicales y al
Thorotrast (63,65).
Aunque los mecanismos biológicos subyacentes a la
asociación entre los SPB y las sustancias químicas que hemos comentado no están
suficientemente aclarados, los datos disponibles sugieren que actuan alterando
las señales bioquímicas de comunicación intercelular, las vías de replicación
celular e inhibiendo la apoptosis (89).
Finalmente otros estudios de casos controles han
relacionado los SPB con otras ocupaciones: trabajadores de mataderos, forestales
y en la exposición al formalhehido (90-93). Respecto a los primeros discernir
las posibles causas es muy difícil por la gran cantidad de exposiciones:
manipulación de plásticos para envolver la carne; virus y otros organismos
zoonóticos potencialmente oncogénicos; diversas sustancias químicas,
incluyendo 2,4,6-triclorofenol, utilizadas para el pretratamiento del cuero a
partir de la piel; etc (90).
La administración de medicamentos arsenicales
inorgánicos, los esteroides androgénicos anabólicos y los compuestos estrogénicos,
se han relacionado con el desarrollo posterior de angiosarcoma hepático
(94-96).
En los supervivientes de cáncer la aparición de
un SPB como segundo tumor es considerado como radiogénico independientemente de
la utilización o no de la quimioterapia (60,61). No obstante existen algunas
evidencias que sugieren una posible relación entre los SPB y algunas drogas
antineoplásicas (97). En animales de experimentación las perfusiones
regionales arteriales de doxorubicina incrementa el riesgo a desarrollar RMS en
las zonas anatómicas regionales siendo el efecto dosis dependiente (98). En el
linfoma de Hodgkin se ha encontrado una prevalencia superior a la esperada de
presentar SPB después de la utilización exclusiva de poliquimioterapia (97).
En estudios de cánceres secundarios en niños se ha observado un riesgo dos
veces mayor a desarrollar SPB entre los pacientes que habían recibido
quimioterapia alquilante más radioterapia en comparación a los que solo habían
sido tratados con radiaciones ionizantes (19). Son necesarios más estudios para
clasificar si los agentes alquilantes y la doxorubicina contribuyen al
desarrollo de SPB secundarios (19,97).
La utilización de fármacos inmunosupresores en
patologías distintas al cáncer y al trasplante, también incrementa el riesgo
a desarrollar diversos tipos de SPB, especialmente el SK (99). El uso de antibióticos
durante el periodo neonatal se asocia a un mayor riesgo de RMS pediátricos
(100).
Algunas observaciones han intentado establecer una
relación causal entre traumatismos y SPB, pero las evidencias disponibles
sugieren que la injuria local solo descubre al tumor preexistente y quizás
pueda acelerar su crecimiento (101). Se han descrito casos de SPB en las
cicatrices quirúrgicas, de quemaduras y en la vecindad de prótesis metálicas
para fijar fracturas o implantes óseos. Pero estudios epidemiológicos con
grandes casuísticas no han encontrado un riesgo excesivo a presentar SPB o
osteosarcomas después de artroplastia de cadera (106,107).
El riesgo de sarcoma de mama en mujeres con prótesis
de silicona está siendo evaluado. La observación de la curva de incidencia
para dicho tumor, que presenta un ligero incremento temporal, parece no
establecer dicha relación. Pero dada la escasa incidencia de dicho tumor y la
baja prevalencia de la exposición, el valor de dicha observación es muy
limitado para evaluar la hipotética asociación (108).
La influencia de los factores dietéticos en estos
tumores apenas ha sido estudiada (109). Un trabajo de casos controles sugería
un riesgo mayor asociado al consumo elevado de productos lácteos y aceites de
semillas, así como un riesgo menor con la ingesta abundante de cereales, pan y
pastas (110). Otro trabajo encontró una mayor prevalencia de RMS pediátricos
entre los consumidores de dietas con órganos de animales (hígado, sesos,
lengua, molleja, etc) (51).
Algunos autores han observado una mayor prevalencia
de SPB pediátricos en las familias con bajos niveles socioeconómicos (9,51).
El uso del tabaco sin humo (mascado o aspirado) aumenta el riesgo a desarrollar
SPB especialmente en el tracto gastrointestinal superior, aparato respiratorio y
región cervico-facial (111). El tabaquismo activo o pasivo presenta un ligero
incremento, no significativo, de presentar SPB, pero tras la utilización
parental se ha descrito un mayor riesgo para desarrollar RMS infantil (51). La
interacción entre el tabaquismo y la exposición ocupacional el 2,3,7,8-TCDD es
sinergística respecto al riesgo de SPB (112). El consumo de marihuana y cocaína
en períodos superiores a 12 meses previos al nacimiento, aumenta de 2 a 5 veces
el riesgo a desarrollar RMS infantil, asociándose a malformaciones urogenitales
y microcefalia (113).
El conocimiento actual de los FR asociados a los
SPB, aunque muy limitado, tiene implicaciones importantes para la prevención
primaria y secundaria (diagnóstico precoz) de estos tumores (17-20). Las
personas de mayor riesgo (exposiciones ambientales o terapéuticas a las
radiaciones ionizantes, inmunosupresión primaria o secundaria, síndromes genéticos
susceptibles, etc) necesitan, tras una una información comprensible y adecuada
la instauración de vigilancia médica apropiada (19). El control evolutivo
deberá incluir métodos de diagnóstico por imagen (ecografías y resonancias
magnéticas) que eviten las radiaciones ionizantes, para monitorizar el diagnóstico
precoz de los SPB y otros tumores asociados. Además de dichas radiaciones se
evitará la exposición a compuestos químicos (herbicidas, dioxinas, cloruro de
vinilo, etc) y el consumo de tabaco y otras drogas recreacionales (17,20). Estas
recomendaciones también deben extenderse a todas las poblaciones pediátricas y
adultas independientemente de sus FRs.
La comunidad científica debe esforzarse en diseñar
y realizar estudios futuros para identificar otros FRs asociados a los SPB, ya
que indudablemente aportarán nuevos datos a la biología, etiología y prevención
del cáncer (114).
18.
Harras A,
Edwars BK, Blot WJ, Ries LAG. Cancer Rates and Risks. 4 th edition. National Institute of
Health. National Cancer Institute. NIH Publ Nº 96-691. Bethesda, MD, 1996.
19.
Zahm SH, Tucker MA, Fraumeni JF Jr.Soft tissue sarcomas. En: Schottenfeld
D, Fraumeni JF Jr, eds. Cancer Epidemiology and Prevention. 2 nd
edition. New York: Oxford Univ Press, 1996: 984-999.
20.
Little J. Epidemiology of Childood Cancer. International Agency for
Research on Cancer. World Health Organization. IARC Sci Publ Nº 149.Lyon,
France, 1999.
21.
Ponder BAJ. Genetic predisposition to cancer. En: Holland JF, Frei III E,
Bast RC jr, Kufe DW, Morton DL, Weichselbaum RR, eds. Cancer Medicine. 4 th
edition. Baltimore: Wiliams and Willane, 1997: 245-260.
22.
Lindor NM, Greene MH and The Mayo Familial Cancer Program. J Natl Cancer
Inst 1998; 90:1040-1071.
23.
Ferrís i
Tortajada J, García i Castell J, López Andreu JA, et al. Controles familiares
en los cánceres hereditarios. Oncología 2000; 23: 3-18.
24.
Quesnel S, Malkin D. Genetic predisposition to cancer and familial cancer
syndromes. Pediat Clin North Am 1997; 44:791-808.
25.
Strong LC, Amos CI. Inherited susceptibility. En: Schottenfeld D,
Fraumeni JF jr, eds. Cancer Epidemiology and Prevention. 2 nd edition.
New York: Oxford Univ Press 1996: 559-583.
26.
Ponder BAJ. Inhereted predisposition to cancer. Trends Genet 1990;
6:213-218.
27.
Lynch HT, Fusaro RM, Lynch JF. Hereditary cancer in adults. Cancer Detect
Prev 1995; 19: 219-233.
28.
Amos CI,
Rubin LA. Mayor
gene analisys for disease and disorders of complex etiology. Exp Clin
Inmunogenet 1995; 12: 141-155.
29.
Li FP, Fraumeni JF. Rhabdomyosarcoma in children: epidemiologic study and
identification of a familial cancer syndrome. J Natl Cancer Inst 1969; 43:
1365-1373.
30.
Birch JM, Hartley AI, Gricker KJ, et al. Prevalence and diversity of
constitucional mutations in the p53 gene among 21 Li-Fraumeni families. Cancer
Res 1994; 54:1298-1304.
31.
Kleilhues P, Schauble B, Zur-Hausen A, et al. Tumors associated with p53
germ line mutations: a synopsis of 91 families. Am J Pathol 1997; 150: 1-13.
32.
Hisada M, Garber JE, Fung CY, et al. Multiple primary cancers in families
with Li-Fraumeni syndrome. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 606-611.
33.
Moll AL, Imhoff SM, Bouter LM, et al. Second primary tumors in patients
with retinoblastoma: a review of the literature. Ophthalmol Genet 1997;
18:27-34.
34.
Li FP, Abramson DH, Tarone DM, et al. Hereditary retinoblastoma, lipoma,
and second primary cancers. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 83-94.
35.
Wong FL, Boice JD, Abramson DH, et al. Cancer incidence after
retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA 1997; 278: 1262-1267.
36.
Lance WG, Brennan MF, Dudas ME, et al. Altered expression of the
retinoblastoma gene product in human sarcomas. N Engl J Med 1990; 323:
1457-1462.
37.
Matsui J,
Tanimura M, Kabayashi N, et al. Neurofibromatosis type 1 and childhood cancer. Cancer 1993; 72:2746-2754.
38.
Sorensen SA, Mulvihill JJ, Nielsen A. Long term follow up of von
Recklinghausen neurofibromatosis survival and malignant neoplasms. N Engl J Med
1986;314: 1010-1015.
39.
Rustgi AK. Hereditary gastrointestinal polyposis and nonpolyposis
syndromes. N Engl J Med 1994; 331: 1694-1702.
40.
Lotfi AM, Dozois RR, Gordon H, et al. Mesenteric fibromatosis
complicating familial adenomatous polyposis: predisposing factors and results of
treatment. Int J Colorectal Dis 1989; 4: 30-36.
41.
Mc Kusick JA, Mendelien Inheritance in Man 11 th edition.
Baltimore: Johns Hopkins Univ Press, 1994.
42.
Penn I. Sarcomas in organ allograft recipients. Transplantation 1995; 60:
1485-1491.
43.
Spector BD, Perry GS, Kersey JH, Genetically determined immunodeficiency
diseases (GDID) and malignancy: Report from the immunodeficiency-cancer registry.
Clin Inmunol Immunopathol 1978; 11: 12-29.
44.
Greene MH, Hoover RN, Fraumeni JF Jr. Subsequent cancer in patients with
chronic lymphocytic leukemia. A possible immunologic mechanism. J Natl Cancer
Inst 1978; 61: 337-340.
45.
Green MH, Wilson J. Second cancer following lymphatic and hematopoietic
cancers in Connecticut 1935-1982. Natl Cancer Inst Monogr 1985; 68: 191-197.
46.
Dubin HV, Creehan EP, Headington JT. Lymphangiosarcoma and congenital
lymphedema of the extremity. Arch Dermatol 1974; 110: 608-614.
47.
Fletcher CDM. Soft tissue sarcomas apparently arising in chronic tropical
ulcers. Histopathology 1987; 11: 501-510.
48.
Ghali MH, Yoo KY, Flannery JT, et al. Association between childhood
rhabdomyosarcoma and maternal history of stillbirths. In J Cancer 1992;
50:365-368.
49.
Napalkov NP. Prenatal and childhood exposure to carcinogenetic factors.
Cancer Detect Prev 1986; 9:1-7.
50.
Magnani C,
Pastore G, Luzzatto L, et al. Risk factor for soft tissue sarcomas in childhood : a case control study.
Tumori 1989; 75: 396-400.
51.
Grufferman S, Wang HH, De Long ER, et al. Environmental factors in the
etiology of rhabdomyosarcoma in childhood. J Natl Cancer Int 1982; 68: 107-113.
52.
Ruymann FB, Maddux HR, Ragab A, et al. Congenital anomalies associated
with rhabdomyosarcoma: An autopsy study of 115 cases. A report fron the
Intergrup Rhabdomyosarcoma Study Committee. Med Pediatr Oncol 1988; 16: 33-39.
53.
Grufferman S, Gula M, Olshan A, et al. In utero X-ray exposure and risk
of childhood rhabdomyosarcoma. Paediatr
Perinat Epidemiol 1991; 5: A 6.
54.
Brice JD Jr, Land LE, Preston DL. Ionizing radiation. En: Schottenfeld D,
Fraumeni JF Jr, eds. Cancer Epidemiology and Prevention. 2 nd edition.
New York: Oxford Univ Press, 1996: 319-354.
55.
Mark RJ, Poen J, Trau LM, et al. Postirradiation sarcoma: A single
institution study and a review of the literature. Cancer
1994; 73: 2653-2662.
56.
Tucker MA,
Coleman CN, Cos RS, et al. Risk of second cancers after treatment for Hodgkin´s disease. N Engl J
Med 1988; 318: 76-81.
57.
Harvey EB, Brinton LA. Second cancer following cancer of the breast in
Connecticutt, 1935-82. Natl Cancer Inst Monogr 1985; 68: 99-112.
58.
Czesnin K, Wronkowski Z. Second malignencies of the irradiated area in
patients treated for uterine cervix cancer. Gynecol Oncol 1978; 6: 309-315.
59.
Li FP. Cancer families: Human models of susceptibility to neoplasia.
Cancer Res 1988; 48:5381-5386.
60.
Laskin WB, Silverman TA, Enzinger FM. Postradiation soft tissue sarcomas:
An analysis of 53 cases. Cancer
1988; 62: 2330-2340.
61.
Robinson E, Neugut AJ, Wylie L. Clinical aspects of postirradiation
sarcomas. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 233-240.
62.
Potish RA, Dehner LP, Haselow RE, et al. The incidence of second
neoplasms following megavoltage radiation for pediatric tumors. Cancer 1985; 56:
1534-1537.
63.
Van Kaick G,
Lieberman D, Lorenz D, et al. Recents results of the German thorotrast study.
Epidemiologic results and dose effect relationships in thorotrast patients.
Health Phys 1983; 44:299-306.
64.
Mays CW. Alpha particle induced cancer in humans. Health Phys 1988; 55:
637-652.
65.
Kato I, Kido C. Increased risk of death in thorotrast-exposed patients
during the late followup period. Jpn J Cancer Res 1987; 78: 1187-1192.
66.
McKillop JH, Doig JA, Kennedy JS, et al. Laryngeal malignency following
iodine-125 therapy for thyrotoxicosis. Lancet 1978;2 :1177-1179.
67.
Savitz DA, Wachtel H, Barnes FA, et al. Case-control study of childhood
cancer and exposure to 60-Hz magnetic fields. Am J Epidemiol 1988; 128:21-38.
68.
Ferrís i
Tortajada J, Garcia i Castell J, López Andreu JA. Radiaciones electromagnéticas
y cáncer. Conceptos básicos. Rev Esp Pediat 1998; 54: 37-46.
69.
Tynes T, Andersen A, Langmack F. Incidence of cancer in Norwegian workers
potentially exposed to electromagnetic fields. Am J Epidemiol 1992; 136: 81-88.
70.
Erikson M, Hardell L, Berg NO, et al. Soft-tissue sarcomas and exposure
to chemical substances: A case-reference study. Br J Ind Med 1981; 38:27-33.
71.
Maroni M, Fait A. Health effects in men from long-term exposure to
pesticides. A review of the 1975-1991 literature. Toxicology 1993; 78: 1-180.
72.
Johnson ES. Association
berween soft tissue sarcomas malignant lymphomas and phenoxy herbicides/
chlorophenols: evidence from occupational cohort studies. Fundam Appl Toxicol
1990; 14:2149-234.
73.
Wingren G, Fredikson M, Brage HN, et al. Soft tissue sarcoma and
occupational exposures. Cancer 1990; 60:806-811.
74.
Hardell L, Sandstrom A. Case-control study: Soft tissue sarcomas and
exposure to phenoxiacetic acids or chlorophenols. Br J Cancer 1979; 39:711-717.
75.
Balarajan R, Acheson ED. Soft tissue sarcomas in agriculture and foresty
wokers. J Epidemiol Comm Health 1984; 38:113-116.
76.
Bertazzi P,
Pesatori A, Consonni D, et al. Cancer incidence in a population accidentally exposed
to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-para-dioxin. Epidemiology 1993; 4:398-406.
77.
Kogan MD, Clapp RW. Soft tissue sarcoma mortality among Vietnam veterans
in Massachusetts, 1972 to 1983. Int J Epidemiol 1988; 17:39-43.
78.
National Academy of Sciences. Institute of Medicine:Veterans and Agent
Orange: Health Effects of Herbicides Used in Vietnam. Washington: National
Academy Press, 1994.
79.
Hoar SK, Blair A, Holmer FF, et al. Agricultural herbicide use and risk
of lymphoma and soft tissue sarcoma. JAMA
1986; 256:1141-1147.
80.
Serraino D,
Franceschi S, LaVecchia C, et al. Ocupational and soft-tissue sarcoma in northeastern
Italy. Cancer Causes Control 1992; 3:25-30.
81.
Blair A, Zahm SH. Herbicides and cancer: A review and discussion of
methodologic issues. En: Band P, ed. Recents Results in Cancer Research:
Ocupational Cancer Epidemiology. New York: Springer-Verlag, 1990:132-145.
82.
Whittemore AS. Quentitative risk assessment. En: Schottenfeld D, Fraumeni
JF jr, eds. Cancer Epidemiology and Prevention. 2 nd edition. New York: Oxford
Univ Press 1996:116-126.
83.
Fingerhunt MA, Helperin WE, Marlow DA, et al. Cancer mortality in workers
exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibencezo-p-dioxin. N Engl J Med 1991; 324:
212-218.
84.
Saracci R,
Kogevinas M, Bertazzi PA, et al. Cancer mortality in workers esposed to chlorophenoxy
and chlorophenols. Lancet 1991; 338:1027-1032.
85.
Mc Connell R, Anderson K, Russell W, et al. Angiosarcoma porphyria
cutanea tarda and probably chloracne in a worker exposed to waste oil
contaminated with 2,3,7,8-tetraclhorodibenzo-p-dioxin. Br J Ind Med
1993;50:699-703.
86.
Popper H, Thomas LB, Telles NC, et al. Development of hepatic
angiosarcoma in men induced by vinyl chloride, thorotrast, and arsenic. Am J
Pathol 1978; 92:349-376.
87.
Hardell L. Hexachlorophene exposure in a young patient with soft tissue
sarcoma. Br J Ind Med 1992; 49:743-744.
88.
Grimalt JO, Sunyer J, Moreno V, et al. Risk excess of soft-tissue sarcoma
and thyroid cancer in a community exposed to airbone organochlororinated
compound mixtures with a high hexachlorobenzene content. Int J Cancer 1994;
56:200-203.
89.
Blair A, Axelson O, Franklin C, et al. Carcinogenic effects of pesticides.
En: Baker SR, Wilkinson CF, eds. Advances in Modern Environmental Toxicology:
The Effects of Pesticides on Human Health. Princeton: Princeton Scientific Publ
Nº 18, 1990:201-260.
90.
Pearce N, Smith AH, Reif JS. Increased risks of soft tissue sarcoma,
malignant lymphoma, and acute myeloid leukemia in abattoir workers. Am J Ind Med
1988;14:63-72.
91.
Stayner LT, Elliot L, Blade L, et al. A retrospective cohort mortality
study of workers exposed to formaldhyde in the garment industry. Am J Ind Med
1988; 13:667-681.
92.
Hoppin JA, Tolbert PE, Flanders WD, et al. Ocupatio risk factors for
sarcoma subtypes. Epidemiology 1999;10:300-306.
93.
Reif J , Pearce N, Kawachi I, et al. Soft-tissue sarcoma, non-Hodgkin´s
lymphoma and other cancers in New Zealand forestry workers. Int J Cancer 1989;
43:49-54.
94.
Falk H, Caldwell GG, Ishak KG, et al. Arsenic related hepatic
angiosarcoma. Am J Ind Med 1981; 2:43-50.
95.
Ham JM, Pirola RC, Crouch RL. Hemangioendothelial sarcoma of the liver
associated with long-term estrogen therapy in a men. Diges Dis Sci
1980;25:879-883.
96.
Falk H, Thomas LB, Popper H, et al. Hepatic angiosarcoma assocated with
androgenic-anabolic steroids. Lancet 1979; 2:1120-1123.
97.
Halperin EL, Greenberg MS, Suit HD. Sarcoma of bone and soft tissue
following treatment of Hodgkin´s disease. Cancer 1984; 53:232-236.
98.
Vant Hoff SC, Van Dijk WJ. Buys WJ, et al. Conditional oncogenecity of
perfused adriamycin in the tourniquet-isolated rat limb. Carcinogenesis 1986;
7:178-189.
99.
Klepp O, Dahl O, Stenwig JT. Association of Kaposi´s sarcomas and prior
immunosuppressive therapy. Cancer 1978; 42:2626-2630.
100.
Hartley AL, Birch JM, Mc Kinney PA, et al. The Inter-Regional
Epidemiological Study of Childhood Concer (IRESCC): case-control study of
children with bone and soft tissue sarcomas. Br J Cancer 1988;58:838-842.
101.
Zahm SH, Fraumeni JF Jr. The epidemiology of soft tissue sarcoma. Semin
Oncol 1997; 24:504-514.
102.
Dijkstra MD, Balm AJM, Gregor RT, et al. Soft tissue sarcomas of the head
and neck associated with surgical trauma. J Laryngol Otol 1995; 109:126-129.
103.
Fletcher CDM. Soft tissue sarcomas apparently a rising in chronic
tropical ulcers. Histopathology 1987;11:501-510.
104.
Lee YS, Pho RWH, Nather A. Malignant fibrous histiocytoma at site of
metal implant. Cancer 1984; 54:2286-2289.
105.
Swann M. Malignant soft-tissue tumors at he site of a total hip
replacement. J Bone Joint Surg 1984; 66:629-631.
106.
Morgan RW, Elcock M. Artificial implants and soft tissue sarcomas. J Clin
Epidemiol 1995; 48:545-549.
107.
Nyren O, McLanghlin JK, Gridley G, et al. Cancer risk after hip
replacement with metal implants: A population-based cohort study in Sweden. J
Natl Cancer Inst 1995; 87: 28-33.
108.
Engel A, Lamm SH, Lai SH. Human breast sarcoma and human breast
implantation: A time trend analysis based on SEER data, 1973-1990. J Clin Epidemiol 1995; 48:539-544.
109.
Tavani A, Pregnolato A, Negri E, et al. Diet
and risk of lymphoid neoplasms and soft tissue sarcomas. Nutr Cancer 1997;
27:256-260.
110.
Serraino D, Franceschi S, Talamini R, et al. Non-occupational risk
factors for adult soft-tissue sarcoma in northern Italy. Cancer Causes Control
1991; 2:157-164.
111.
Zahm SH, Blair A, Holmes FF, et al. A case-control study of soft tissue
sarcoma. Am J Epidemiol 1989; 130:665-674.
112.
Cook RR. Dioxin, chloracne, and soft tissue sarcoma. Lancet
1981;1:618-619.
113.
Grufferman S, Schwartz AG, Ruyman FB, et al. Parent´s use of cocaine and
marihuana and increased risk of rhabdomyosarcoma in their children. Cancer
Causes Control 1993;4:217-224.
114.
Clark NM, Becker MH. Health education and health promotion in cancer
prevention. En: Schottenfeld D, Fraumeni JF jr, eds. Cancer Epidemiology and
Prevention. 2 nd. New York: Oxforf Univ Press 1996:1410-1421.
Tabla I. Tumores Benignos y Malignos de partes blandas. (1-8)
Tabla II. Subcategorías de los Sarcomas de Partes Blandas según la ICCC e incidencia por millón de habitantes según datos del SEER entre 1975-1995. (9,10)
Tabla III. Características moleculares y genéticas de los SPB. (1-3, 11-14)
Tabla IV. Diagnóstico diferencial de los SPB. (1, 5, 6, 15).
Tabla V. Factores de riesgo asociados a Sarcomas de partes blandas.
TablaVI.Principales Síndromes Genéticos asociados a tumores de partes blandas. (21-28)
TABLA VII.Principales características de los tumores asociados a síndromes genéticos. (22,23).
Tabla I. Tumores Benignos y Malignos de partes blandas. (1-8)
TIPO TISULAR |
TUMOR
BENIGNO |
TUMOR
MALIGNO |
Grasa |
Lipoma
(Lipoblastoma) |
Liposarcoma |
Vasos Linfáticos Sanguíneos |
Linfangioma Hemangioma
(Hemangioendoteliona)
(Hemangiopericitoma)
|
Angiosarcoma |
Fibroso |
FibromaCicatriz
queloide (Fibromatosis) |
Fibrosarcoma |
Fibrohistiocítico |
Histiocitoma fibroso
|
Histiocitoma
fibroso maligno |
Músculo
esquelético |
Rabdomioma
|
Rabdomiosarcoma |
Músculo
liso |
Leiomioma |
Leiomiosarcoma |
Tejido
nervioso periférico |
Neurofibroma Neurilenmoma |
Neurofibrosarcoma Tumor
neuroectodérmico primitivo periférico |
Sinovial
“like” |
Sinovitis
villonodular pigmentada |
Sarcoma
sinovial |
Oseo |
Miositis
osificante |
Osteosarcoma
extraoseo |
Condorcito |
Condroma
extraóseo |
Condrosarcoma
extraesquelético |
Epitelial |
¿? |
Sarcoma
epiteloide |
Melanocítico |
¿? |
Sarcoma de
cél. claras de tendones y aponeurosis |
Miofibroblasto |
Tumor
miofibroblástico inflamatorio |
Miofibrosarcoma
|
Entre
paréntesis variedades de tumores benignos pero con potencial agresividad
local y excepcionalmente metastática.
Tabla II. Subcategorías de los Sarcomas de Partes Blandas según la ICCC e incidencia por millón de habitantes según datos del SEER entre 1975-1995. (9,10)
|
0-4.9 años |
5-9.9 años |
10-14.9 años |
15-20 años |
SPB (IX) |
10.6 |
8.0 |
10.3 |
15.5 |
Rabdomiosarcoma
(IXa) |
6.4 |
4.4 |
3.1 |
3.6 |
-
Embrionario -
Alveolar -
Otros |
4.4 0.8 1.2 |
2.7 0.8 0.9 |
1.6 0.6 0.9 |
1.8 0.8 0.9 |
Fibrosarcoma (IXb) |
2.0 |
1.5 |
3.5 |
6.0 |
-
Fibrosarcoma -
Fibrosarcoma
infantil -
Histiocitoma
fibroso maligno -
Dermatofibrosarcoma -
Tumor
de vaina nerviosa periférico maligno |
0.3 0.7 0.4 0.2 0.2 |
0.3 0.0 0.4 0.5 0.2 |
0.5 0.0 0.7 1.2 0.8 |
1.1 0.0 1.7 1.9 1.7 |
Sarcoma de
kaposi (IXc) |
0 |
0.1 |
0 |
0.2 |
Restantes variedades especificadas (IXd) |
1.3 |
1.3 |
2.5 |
4.0 |
-
Liposarcoma -
Leiomiosarcoma -
Mesenquimoma
maligno -
Sarcoma
sinovial -
Hemangioendotelioma
maligno-hemangiosarcoma -
Hemngiopericitoma
maligno -
Sarcoma
alveolar -
Condrosarcoma
- Familia Ewing extraóseo |
0.1 0.1 0.3 0.1 0.1 0.2 0.1 0.0 0.2 |
0.0 0.2 0.2 0.3 0.1 0.1 0.1 0.0 0.3 |
0.1 0.2 0.1 0.8 0.1 0.1 0.1 0.2 0.4 |
0.4 0.7 0.1 1.4 0.3 0.1 0.1 0.0 0.6 |
Variedades no
especificadas ((IXe) |
0.8 |
0.7 |
1.1 |
1.7 |
SPB: Sarcomas de partes blandas. ICCC: International Classification of Childood Cancer. SEER: Surveillance Epidemiology and End Results.
Tabla III. Características moleculares y genéticas de los SPB. (1-3, 11-14)
TIPO
HISTOLÓGICO |
ALTERACIÓN
CROMÓSÓMICA |
GENES
AFECTADOS |
RMS
Embrionario |
Hiperploidia
y pérdida de heterozigosidad en el cromosoma 11p15 |
No
descubierto en la banda p15 del cromosoma 11. |
RMS Alveolar |
t (
2; 13 ) ó t ( 1;13 ) |
FKHR en
cromosoma 13 y PAX 3 en cromosoma 2 ó PAX2 en cromosoma 1. |
Fibrosarcoma
infantil |
t (12; 15) |
TEL (ETV
6) en cromosoma 12 y MTRK3 (TRKC) en cromosoma 15. |
Dermatofibrosarcoma
protuberans |
t (17;22) |
PDGFB (Platelet-derived growth factor b-chain) en cromosoma 17 y COL
1A1(Collagen type 1 alpha 1) en cromosoma 22. |
Tumor de
vainas nerviosas periférico maligno * |
Cromosoma 17 |
NF 1 (gen
de la neurofibromatosis múltiple). |
Sarcoma
sinovial |
t ( x; 18) |
SYT en
cromosoma 18. SSX-1 en
cromosoma x ó SSX-2 en cromosoma x. |
Liposarcoma |
t ( 12; 16) |
FUS en
cromosoma 16 y CHOP en cromosoma 12. |
Condrosarcoma |
t ( 9; 22) |
EWS en
cromosoma 22** y TEC en cromosoma 9. |
Familia
Ewing extraóseo y TNEP |
t ( 11; 22) |
EWS en
cromosoma 22 y FL 1 en cromosoma 11. |
Sarcoma
alveolar |
t ( x; 17) |
No
descubierto en el cromosoma 17 banda q25. |
* También conocido como Neurofibrosarcoma y Schwannoma maligno.** Es el mismo gen que está asociado al Sarcoma de Ewing.RMS: Rabdomiosarcoma.TNEP: Tumor neuroectodérmico periférico.
Tabla
IV. Diagnóstico diferencial
de los SPB. (1, 5, 6, 15).
TUMOR |
INMUNIHISTOQUÍMICA |
M.E. |
ESTUDIO
GENÉTICO |
OTROS |
CÉLULAS REDONDAS |
||||
RMS |
Desmina, Actina
muscular, Myo D. |
Filamentos gruesos y
finos. Bandas Z. |
Tabla III |
PAS + Reticulina + |
Tumor Ewing y TNEP |
CD 99, Sinaptofisina,
Vimentina, ENE. |
Depósitos de glucógeno.
Ctiplasma primitivo. Gránulos neurosecretores. |
Tabla III |
PAS + Reticulina - |
Linfoma |
CD 45, CD 45RO, CD 20.
CD3, CD 43, CD 30. |
Citoplasma
indiferenciado. Ausencia de uniones intercelulares. |
Burkitt: t(2; 8)
t(8; 14)
t(8; 22) Anaplásico: t(2;5) |
Citometría de flujo. Cadenas de
inmunoglobulinas (IgH, Igk, Ig l). |
Tumor desmoplásico |
Vimentina,
Citoqueratina, Desmina, Sineptofisina, CD57. |
--------- |
t(11; 22) (p13; q12) |
Estroma desmoplásico |
Histiocitosis de células
de Langerhans |
S100, CD1a, Lectina. |
Gránulos de Birbeck. |
------ |
Presencia de eosinófilos |
Neuroblastoma |
ENE, Sinaptofisina,
Tirosinhidroxilasa, Cromagramina débil. |
Microtúbulos. Gránulos
neurosecretores. |
Delección cromosomas
1p. Amplificación N-myc. |
Catecolaminas Diferenciación gangliónica |
CÉLULAS FUSIFORMES |
||||
Sarcoma sinovial |
Citoqueratina, EMA. |
Diferenciación
epitelial. |
Tabla III |
|
Tumor maligno de
vainas nerviosas |
S100, CD 57, GFAP. |
Cuerpos de Cuse. Lámina
basal. Pseudomesaxones. |
Cromosoma 17. Gen- NF-1. |
Antecedentes
famililares de NF. Estigmas cutáneas. |
Fibrosarcoma y
Miofibrosarcoma |
Vimentina, Actina. |
Vesículas pinecitóticas.
Microfilamentos de actina. Gránulos de colágeno. Uniones fibronexas. |
------ |
Células inflamatorias
en el Tumor Miofibroblástico inflamatorio. |
M.E.:
Microscopía Electrónica.RMS: Rabdomiosarcoma.TNEP: Tumor neuroectodérmico
periférico.ENE: Enolasa neuronal específica.
Tabla V. Factores de riesgo asociados a Sarcomas de partes blandas.
A. FACTORES
CONSTITUCIONALES. |
1. Lesiones benignas precursoras. 2. Síndromes genéticos. 2.1. Síndrome de Li-Fraumeni. 2.2. Retinoblastoma. 2.3. Neurofibromatosis tipo 1. 2.4. Síndrome de Gadner. 2.5. Otros síndromes. 3. Inmunodeficiencias. 4. Otros factores constitucionales. |
B. FACTORES
MEDIOAMBIENTALES. |
1. Radiaciones. 1.1. Radiaciones ionizantes. 1.2. Radiaciones no ionizantes. 2. Exposiciones ocupacionales. 3. Fármacos. 4. Otros factores medioambientales. |
Tabla
VI. Principales Síndromes Genéticos asociados a tumores de partes blandas.
(21-28)
SÍNDROME |
HERENCIA |
GEN |
MALIGNOS |
BENIGNOS |
Li – Fraumeni |
AD |
P53 |
RMS |
--- |
Retinoblastoma |
AD |
RTB |
RMS, FS |
Lipomas |
Neurfibromatosis tipo 1 |
AD |
NF1 |
NFS, RMS, SI. |
NF Lipomas |
Gardner |
AD |
APC |
FS |
Desmoides.
Fibromatosis. |
Gorlin (SNCB) |
AD |
PTC |
FS,
RMS. |
Fibromas |
Esclerosis
Tuberosa |
AD |
TSC
1 TSC
2 |
RMS |
Angiofibromas.
Angiomiolipomas. Rabdomiomas.
Fibromas. |
Cowden
(SHGM) |
AD |
PTEN |
SI |
Lipomas. Fibromas. |
Carney |
AD |
--- |
Leiomiosarcoma |
Mixomas, Leiomiomas. |
Werner (PA) |
AD |
WRN |
RMS, SI |
--- |
Hidronefrosis
Familiar |
AR |
--- |
Sarcoma renal |
--- |
Fibromatosis
congénita múltiple |
AR |
--- |
FS |
Fibromas |
Hemocromatosis
genética |
AR |
--- |
Angiosarcoma |
--- |
AD: Autosómico
dominante. AR: Autosómico recesivo. RMS: Rabdomiosarcoma. FS: fibrosarcoma. NFS:
Neurofibrosarcoma. SI: Sarcoma indiferenciado. SNCB: Síndrome nevoide de células
basales. SHGM: Síndrome de hamartoma gingival múltiple. PA: Progeria adulta.
Principales características
de los tumores asociados a síndromes genéticos. (22,23). |
1. Desarrollo de un cancer en edad más temprana a la habitual para el tipo histológico, generalmente antes de los 40-45 años. 2. Tumor multicéntrico en órganos únicos y bilateral uni o multicéntrico en órganos pares. 3. Aparición de más de un tumor primario de cualquier tipo histológico (maligno o benigno) en la misma persona. 4. Historia familiar de un cáncer del mismo tipo histológico en parientes de 1º y 2º grado. 5. Alta frecuencia de cáncer de diversos tipos histológicos en miembros familiares. 6. Desarrollo de cáncer en una persona o familia con rasgos dismórficos o anomalías genéticas. |